مدیرعامل سازمان بیمه سلامت مطرح كرد

لزوم تجمیع بیمه های درمانی در کشور

لزوم تجمیع بیمه های درمانی در کشور

به گزارش بریونی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت تجمیع و یکپارچه سازی بیمه های درمانی در کشور اظهار داشت: در صورتیکه یکپارچه سازی در نظام بیمه ای صورت گیرد، خدمات باکیفیت بهتر به مردم ارائه می شود.


به گزارش بریونی به نقل از ایسنا، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری «فجر سلامت» که بامداد امروز، یکشنبه ۱۵ بهمن در وزارت بهداشت برگزار گردید، اظهار داشت: بیمه در سیستم سلامت به عنوان حامی مالی، تامین کننده مالی و پوشش دهنده خدمات درمانی در نظر گرفته می شوند و بنا بر این از جایگاه ویژه ای برخوردار می باشند.
وی با اشاره به اینکه سازمان بیمه سلامت ایران، زیر نظر وزارت بهداشت قرار دارد، اضافه کرد: باتوجه به گستردگی شبکه درمانی کشور، موضع بیمه سلامت ایران جلوه دیگری گرفته است. اطلاعات خدماتی که در سیستم شبکه درمانی کشور بصورت خوشه ای ارائه می شود بطور کامل دردسترس است.
توجه بیمه سلامت به «پیشگیری» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به اینکه فقط بدنبال خرید خدمات نیستیم، اضافه کرد: نگاه کلی و اصلی ما در سازمان بیمه سلامت بر اصل پیشگیری مقدم است. موضوع پیشگیری را در کانال توجه قرار داده ایم؛ به نحوی که معاونت پیشگیری را در سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل داده ایم. من بازهم تاکید می کنم که موضوع پیشگیری در عرصه سیستم سلامت یک اصل است.
ناصحی افزود: ما علاوه بر این که موضوع پیشگیری را در کانون توجه قرار داده ایم، بدنبال افزایش سطح خدمات هستیم. نگاه پیشگیرانه، یک نگاه مترقی است و تمام بیمه های پایه دنیا در این راه گام برداشته اند.

اهمیت تجمیع بیمه های درمانی در کشور
وی با اشاره به ضرورت تجمیع و یکپارچه سازی بیمه ها در کشور اظهار داشت: بررسی ها بیان کننده این است که ۳۰ درصد منابع سلامت در کشورهای پیشرفته هرز می رود و این آمار و ارقام در کشور ما بیشتر است. اگر یکپارچه سازی در نظام بیمه ای صورت گیرد، خدمات باکیفیت بهتر به مردم ارائه می شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به جمعیت ۸۵ میلیون نفری کشور، اظهار داشت: سازمان های تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران، بیشترین تعداد بیمه شده را دارند. در دوران پاندمی کرونا، قدمهای موفقی در حوزه بیمه کردن مردم برداشتیم؛ به نحوی که ۶ دهک جامعه را بیمه کردیم. بعد از دوران کرونا، افرادی که در دوران پاندمی این ویروس بیمه شده بودند به شرط ارزیابی وسع، همچنان تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
بیمه رایگان ۵ دهک نخست جامعه وی با اشاره به اینکه موضوع «عدالت در سلامت» از اهمیت فراوانی برخوردار است، با اشاره به اقدامات انجام شده از سال قبل در راستای بیمه رایگان دهک های نخست جامعه اضافه کرد: در مجموع حالا پنج دهک نخست جامعه که بصورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند، ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر را شامل می شوند. تمام این افراد بصورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند. بااینکه پنج دهک نخست جامعه را بصورت رایگان بیمه کردیم اما ایده آل ما این است که افراد بتوانند خرید بیمه را انجام دهند.
بیمه رایگان مادران حامله و کودکانِ تا ۵ سال ناصحی دریاره بیمه مادران حامله نیز اظهار داشت: مادران حامله و فرزندان آنها تا سن ۵ سال تحت پوشش بیمه قرار می گیرند.
وی همین طور به اقدامات انجام شده جهت پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره نمود و اظهار داشت: این خدمات در سیستم دولتی بصورت رایگان و در سیستم غیردولتی عمومی با تعرفه ۹۰ درصد پوشش داده می شود.
خدمات بیمه ای برای توانبخشی اوتیسم ناصحی در ادامه صحبت هایش درباره ی خدماتی که برای بیماران اوتیسم ارائه می شود، اظهار داشت: برای نخستین بار در کشور طی دو سال اخیر توانستیم خدمات توانبخشی به بیماران اوتیسم را تحت پوشش بیمه پایه قرار دهیم. بر این اساس آنرا به بیمه صندوق صعب العلاج منتقل کردیم که کامل تر باشد؛ به این معنا که با کمک صندوق صعب العلاج بتوانند از خدمات تکراری دارویی و توانبخشی گفتار و دیگر خدمات بهره گیرند.
وی ادامه داد: گام اصلی و مهمی که برمبنای فاکتورهای بیمه ای دنیا، برداشته شد برمبنای شاخص جمعیتی است. شاخص جمعیتی ما شاخص مهم در کشور است؛ بطوریکه حدود ۲۰ میلیون نفر در روستاها و در جمعیت عشایر نیز عشایر فقط تحت پوشش بیمه سلامت هستند و ۹۵ درصد هزینه های آنها در بخش دولتی توسط بیمه سلامت پوشش داده می شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اجرای برنامه سلامت خانواده اضافه کرد: ان شاءالله به صورت گسترده این برنامه در شهرها هم کاملا اجرائی شود که ما بتوانیم خرید خدمت را در حوزه سلامت خانواده در عرصه شهری انجام دهیم و بطور کامل این خدمات را داشته باشیم.
نحوه اختصاص اعتبار ۷هزار میلیاردی صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج وی در حوزه پرداخت بیمه ها نیز اظهار داشت: در حوزه پرداخت ها صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج سال قبل ۵۰۰۰ میلیارد تومان و امسال ۷۰۰۰ میلیارد تومان اعتبار دارد که بصورت ماهانه بوسیله سازمان برنامه به ما ابلاغ می شود و در این زمینه حدود ۹۰ درصد اعتبارات ما تا حالا دریافت شده است که در سازمان برنامه و در کشور توزیع می نماییم.
۱۵ بیماری دیگر به صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج وارد می شوند ناصحی اظهار داشت: تعداد بیماریهای دیگری که توسط معاونت درمان کارشناسی شده، حداقل ۱۵ بیماری کارشناسی شده است که مراحل نهایی آن در حال انجام می باشد تا ابلاغ شود و تحت پوشش حمایت های این صندوق قرار گیرند. هرچند که تعداد آنها مثل ۵۳ بیماری اولی که در سامانه ها وارد شدند، زیاد نیست اما به مرور بیماریهای نادر در سامانه ها ثبت می شوند تا پرداخت دیگر از جیب مردم بصورت مستقیم نباشد و ما بتوانیم آنرا پرداخت نماییم و این مشکل حل شود.
۶۰ قلم دارو تحت پوشش صندوق صعب العلاج وی با اشاره به هزینه بالای بیماریهای نادر و صعب العلاج اضافه کرد: بتازگی حدود ۶۰ دارو را تحت پوشش صندوق صعب العلاج قرار دادیم. خیلی از آنها داروهای ترکیبی و موثر دیابت، بیماری قلبی و عروقی، روانپزشکی و اعصاب است که در قسمت دارویی صندوق صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفتند و خیلی از این داروها بالای ۹۰ درصد پوشش داده می شوند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: حتی داروهایی که تحت پوشش بیمه نبودند هم ۹۰ درصد آنها را پوشش دادیم و آن هایی که پوشش بیمه پایه ۷۰ درصد داشتند را نیز ۲۰ درصد اضافه کرده ایم و برخی نیز کامل پوشش داده می شود همچون داروی SMA یا برخی داروها همچون بیماریهای هموفیلی را تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه پایه صندوق صعب العلاج قرار داده ایم.
بیمارستان های دولتی نیازمند حمایت مالی وی درباره ی آخرین وضعیت پرداخت های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد اظهار داشت: پرداخت های بیمه سلامت با تاخیر ۲ تا ۳ ماهه به سراسر کشور خصوصاً حوزه های دانشگاهی درحال پرداخت است. منابع ما وقتی از سازمان برنامه وصول می شود طی چند روز به دانشگاه ها توزیع می شود تا مشکلات دانشگاه ها کمتر شود و امیدواریم که به بیمه های پایه و بیمارستان های دولتی و دانشگاهی توجه ویژه ای شود. شرایطی که بیمارستان های دولتی دارند واقعا نیاز به حمایت های مالی و خدمات عمده دارند.
ناصحی افزود: مشکلاتی که در سیستم بیمارستان های دولتی_ دانشگاهی و دانشگاه ها وجود دارد این است که منابع بموقع به آنها نمی رسد و انتظار ما این است که به داد دانشگاه های دولتی رسیده شود.
وی ادامه داد: انتظار ما این است که در روزهای دهه فجر کارهایی که ماندگار است برای افزایش امید مردم صورت گیرد و به مردم اطلاع رسانی شود. در این دولت اقدامات بسیار ارزشمندی در عرصه سلامت انجام شده و افتتاح های مختلف را شاهد هستید. در عین حال انتظار داریم که نظمی در عرصه سلامت و پرداختی ها صورت گیرد؛ این دور از دسترس نیست.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسش ایسنا درباره ی میزان نرخ تورم در عرصه سلامت اظهار داشت: تورم در عرصه سلامت به دلیلهای مختلف مانند قیمت تجهیزات صورت می گیرد. میزان رشد تجهیزات و دارو نسبت به سایر اقلام بیشتر است. تغییر نرخ ارز، تغییر نرخ تجهیزات و تغییر قیمت مواد اولیه موجب تاثیرگذاری می شود.
وی افزود: قیمت خدمات سلامت نسبت به سایر خدمات گران تر است اما پوشش بیمه ای مناسب نسبت به گران بودن خدمات سلامت وجود ندارد. پوشش بیمه ای به نحوی تنظیم نشده که موسسات خصوصی و دولتی را پوشش دهد. با عنایت به این که مسائل و مشکلاتی که در کشور وجود دارد باید مسائلی که کارشناسی شده در کشور اجرا شود.
ارسال تعرفه های پزشکی ۱۴۰۳ به دولت
نظر مثبت بیمه سلامت درباره ی افزایش ۴۶ درصدی تعرفه ها
ناصحی در پاسخ به پرسش دیگر ایسنا درباره ی تعیین تکلیف تعرفه های پزشکی اظهار داشت: نرخ پیشنهادی در شورای عالی بیمه مطرح شده و به هیات عالی وزیران ارسال شده است. هیات عالی وزیران درباب نرخ تعرفه ها تصمیم می گیرد و نظر ما در سازمان بیمه سلامت نسبت به افزایش ۴۶ درصدی مثبت است.
نیاز ۱۵۰ هزار میلیارد تومانی دارویار وی درباره ی بودجه مورد نیاز برای اجرای «دارویار» نیز اظهار داشت: اگر بخواهیم دارویار را بطور کامل اجرا نماییم به ۱۵۰ همت نیاز داریم. هم اکنون، بیش از ۴۰ همت از ۶۹ همت در نظر گرفته شده برای امسال، اختصاص داده شده و آنرا هزینه کرده ایم. همین طور ۶۶ قلم داروی جدید تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
پوشش بیمه ای خدمات روان درمانی ایشان سپس صحبت هایش با اشاره به اینکه ارائه خدمات روان درمانی را در کانون توجه قرار داده ایم، اضافه کرد: روانشناسی تحت پوشش بیمه پایه قرار نداشت. باتوجه به دستور مقام عالی وزارت و پیگیری های رییس جمهور، خدمات روان درمانی و ۶ خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
ناصحی با اشاره به اینکه ۹۲۲۸ مرکز دندانپزشکی در کشور مشغول به فعالیت هستند، اضافه کرد: ۱۶۴۷ مرکز از مجموع مراکز خدمات دندانپزشکی که در کشور مشغول به فعالیت هستند تحت پوشش بیمه قرار دارند. به عبارت دیگر، فقط ۱۸ درصد مراکز خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است.
پوشش ۷۰ درصد هزینه های درمانی سرطان وی درباره ی وضعیت پوشش بیمه ای بیماری سرطان نیز اظهار داشت: حدود ۷۰ درصد هزینه های درمانی بیماری سرطان را پوشش می دهیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره ی بیمه افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد امام خمینی (ره) اظهار داشت: اگر این افراد به ما معرفی شوند تحت پوشش بیمه قرار می گیرند. هزینه ای که توسط بهزیستی به سازمان بیمه سلامت برای بیمه افراد تحت پوشش آن پرداخت می شود ۴۰۰ میلیارد تومان است اما هزینه ای که برای این افراد صرف می شود ۷۰۰ میلیارد تومان است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: در شورای هماهمگی بیمه های پایه جلسات خوبی برای هماهنگی بیشتر در راستای نظام پرداخت الکترونیک برگزار می گردد. پوشش ها و پرداختی آنها به جهت اینکه بتوانیم به سمت این برویم که بیمه ها را بصورت مجازی یکپارچه نماییم، برقرار است.
جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت وی درباره ی جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت اظهار داشت: طی ۲ سال قبل بطور متناوب میزان پوشش ها تغییر یافته است و آمار افراد تحت پوشش به ۴۸ میلیون هم رسیده اما هم اکنون حدود ۴۵ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بین ۶ تا ۸ میلیون نفر جمعیتی هستند که اعتبار دفترچه های آنها تمام شده و تمدید نکرده اند. ۳۸ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بیمه معتبر سلامت را دارند؛ بدین سبب این ۶ تا ۸ میلیون نفری که ماهانه میزان آن تغییر می کند، افرادی هستند که اعتبار بیمه شان تمام شده و بابت تمدید اقدام نکرده اند اما بالقوه بیمه شده ما محسوب می شوند و هر زمان که اراده کنند با تمدید بیمه می توانند بیمه شوند و حتی اگر بستری شوند می توانند بیمه خودرا تمدید کنند و جزو بیمه شدگان ما محسوب شوند.
ناصحی اظهار داشت: حداقل ۱۲ میلیون نفر طی دو سه سال اخیر به جمع بیمه شدگان ما اضافه شده است. خیلی وقت است که برخی افراد بیمه بوده اند و طی ۱۰ سال قبل از بیمه خود استفاده نکرده بودند و بیمه آنها بطور کامل نامعتبر شده بود که الان دسترسی به بیمه فعال گردیده است و بیمه شده بالقوه ما هستند.
وی در پاسخ به سوالی درباره ی الزامات یکپارچه شدن بیمه های درمانی در کشور اظهار داشت: سامانه یکپارچه پرداخت بیمه در بستر بیمه سلامت فراهم شده و بیمه تامین اجتماعی نیز به این مساله ورود کرده و روز گذشته نیز شورای هماهنگی داشتیم و قرار شد بین دو هفته تا یک ماه گروههای فناوری اطلاعات نسخه آماده این سامانه را عرضه کنند. بدین سبب درباره ی این که ما نتوانیم سامانه یکپارچه بیمه را داشته باشیم، مشکلی وجود ندارد؛ هر چند حوزه فناوری اطلاعات و وزارت بهداشت به عنوان متولی این کار بدنبال این است که این تجمیع به خوبی صورت گیرد.
بیمه شدگان تامین اجتماعی چطور می توانند از حمایت های صندوق بیماریهای صعب العلاج استفاده کنند؟ مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره ی بیماریهای تحت پوشش بیمه نیز اظهار داشت: بیمه سلامت خدماتی همچون خدمات دارویی، تجهیزاتی و خدماتی که هزینه بالایی دارند ولی تحت پوشش بیمه پایه نیستند را تحت پوشش برده و شرایطی را فراهم کردیم تا افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند از صندوق به عنوان سامانه مشترک مجازی بهره گیرند.
وی ادامه داد: بیمه شدگان تامین اجتماعی که وارد این سامانه شدند هم اکنون حدود ۲ میلیون نفر نشان دار شده در سامانه صندوق صعب العلاج خدمات و بوسیله سامانه یکپارچه خدمات دریافت می کنند. شروع ما با خدمت دارویی بود که پرهزینه ترین خدمت بود و الان داروهایی که بیمه سلامت پوشش می دهد، بیمه شدگان تامین اجتماعی نیز بدون این که خودشان متوجه شوند داروخانه هایی که طرف قرارداد ما هستند سهم بیمه پایه نسخه الکترونیک تامین اجتماعی را تامین و باقی هزینه نیز از صندوق صعب العلاج تامین می شود.
ناصحی اظهار داشت: داروهایی که تحت پوشش نیستند و در سامانه ها وارد نشده اند در کمیته های خانه توانبخشی استانی با ارائه فاکتورها تا سقف ۵۰ میلیون تومان پرداخت می شود. داروهایی که بوسیله صندوق صعب العلاج، تحت پوشش قرار گرفته بخشی در سال ۱۴۰۱ و بخشی در سال ۱۴۰۲ حدود ۶۶ دارو بوده است که به داروهای تحت پوشش دیگر اضافه شده و داروهای اساسی همچون داروهای ترکیبی برای دیابت، SMA، و... هستند و بصورت دوره ای و بنا به ابلاغیه ای که از وزارت بهداشت می آید سهم پرداختی خودرا تغییر می دهیم.
وی افزود: در بعضی مواقع یک بیماری ۱۰۰ درصد پوشش داده می شود؛ بطور مثال داروهای بیماران هموفیلی را سال قبل بصورت آزمایشی تحت پوشش قرار دادیم و اثربخشی بسیار بالایی داشته و باتوجه به هزینه هایی که دارد بسیار مناسب بود و پیش بینی شده که امسال نیز ادامه داشته باشد؛ اما این که چقدر فرانشیز تعلق گیرد در دست بررسی می باشد و امیدواریم که ۱ تا ۲ درصد فرانشیز داروها تعلق گیرد تا بتوانیم این پوشش را نسبت به داروهایی که هزینه بالایی دارند، داشته باشیم.
نظر موافق بیمه سلامت برای افزایش سهم بیمه ها در هزینه های تجهیزات پزشکی ۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه ای ندارند مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اضافه کرد: ممکنست که تغییرات نرخها در دارو زیاد باشد و یا پوشش ها چندان خوب نباشد اما تجهیزات چند برابر شده و ما منتظر قیمت جدید از سازمان غذا و دارو و مصوبه شورای عالی بیمه هستیم تا سهم خودرا در پرداخت تغییر یا افزایش دهیم. در حوزه تجهیزات ما معتقدیم که سهم بیمه ها را افزایش دهیم. بطور کلی داروهایی که الان تحت پوشش بیمه هستند بیش از ۱۹۵۰ دارو است و ۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه ای ندارند و در تلاشیم که به ترتیب هزینه اثربخشی و قیمت های آنها تعیین و درشورای عالی بیمه مصوب شود و با تامین منابع از طرف سازمان برنامه و منابع تامین کننده بتوانیم این تعداد را نیز تحت پوشش قرار دهیم.
چگونگی درمان رایگان کودکان زیر ۷ سال در مراکز دولتی وی درباب بیمه کودکان زیر ۷ سال نیز اظهار داشت: طبق قانون جمعیت توجه ویژه ای به کودکان و افرادی که سرمایه گذاری در این قسمت به نفع کشور است، وزارت بهداشت تصمیم گرفت که کودکان زیر ۷ سال را تحت پوشش بیمه رایگان قرار دهد و بخش عمده آنها تحت پوشش بیمه پایه هستند و حداقل ۲۰ میلیون جمعیت روستایی دارند از ۹۵ درصد بیمه پایه و سایر بیمه شدگان از ۹۰ درصد بیمه پایه استفاده می نمایند و به لحاظ هزینه ای برای دولت تنها ۵ تا ۱۰ درصد اضافه می شوند. شاید کل هزینه لازم حداکثر ۲.۵ همت باشد که این جمعیت زیاد تحت پوشش قرار گیرند و تنها آن فرانشیز اضافه می شود. امیدواریم که بیمه ها نیز پرداخت بموقع داشته باشند تا بیمارستان ها گرفتار مشکل نقدینگی نشوند.
علت تاخیر ورود بیمه های تکمیلی به نسخه الکترونیک ناصحی درباره ی عملکرد بیمه های تکمیلی در عرصه نسخه الکترونیک اظهار داشت: بیمه های تکمیلی به علت این که بسته های مختلفی دارند دیرتر از بیمه های پایه وارد نسخه نویسی الکترونیکی شدند. ما تمام توان خودرا در راستای این گذاشتیم که تمام اطلاعات خودرا به بیمه های تکمیلی دهیم و دسترسی کاملی به اطلاعات داشته باشند.
وی افزود: باتوجه به دستورالعمل های ترسیم شده، قرار شد که اطلاعات ما از وزارت بهداشت به بیمه های تکمیلی منتقل شود. این اشکالی را به وجود آورده است. بیمه سلامت همان اوایل کار با همکاری وزارت بهداشت و حوزه فناوری، ارتباطاتی را ایجاد کرد، سازمان های بیمه ای دیگر با تاخیر این کار را کردند و این مشکلاتی را به وجود آورد و در ادامه نیز دیوان محاسبات وارد شد و تصمیم گرفتند که ما اطلاعات مستقیمی به بیمه های تکمیلی دهیم که این مسیر را کوتاه تر می کند. حضور بیمه مرکزی در جلسات شورای عالی هماهنگی به عنوان متولی بیمه های تکمیلی اثربخشی زیادی دارد.
وی همین طور درباره ی پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی اظهار داشت: برخی خدمات به خدمات دندانپزشکی اضافه شده اند که به مفهوم بیمه رایگان نیست و به مفهوم پوشش بیمه پایه است. این قضیه مخالفین جدی نیز دارد چونکه هزینه های دندانپزشکی بالا است اما با عنایت به این که خدمات پیشگیری برای دندانپزشکی از ۱۴ تا ۱۷ خدمت پوشش داده می شود، پیشنهاد دادیم که درصدی از سایر خدمات دندانپزشکی را نیز در بیمه های پایه قرار دهیم و صورت گیرد. بحث پیش گیری از مشکلات دندانی با اهمیت تر از درمان است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار داشت: در حوزه خدمات دندانپزشکی منتظر برگزاری شورای عالی بیمه باشید، بعد از اعلام نتیجه آمادگی خودرا از میزان پوشش بیمه اعلام خواهیم کرد.



1402/11/15
22:48:36
5.0 / 5
192
تگهای خبر: بیماران , پزشك , خدمات , خرید
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)

تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
لطفا شما هم نظر دهید
= ۹ بعلاوه ۵
بریونی